贫血是慢性肾脏病（CKD）的常见合并症之一，并且随着患者肾功能的退化，贫血的患病率和严重程度增加。近年来，CKD贫血的治疗取得了较大进展，从早年的外源性补充促红细胞生成素（EPO）或铁剂，进展到如今的低氧诱导因子-脯氨酰羟化酶抑制剂（HIF-PHI），全新机制的口服药物不断涌现，为肾内科医师提供了更多的选择。多年来，肾科专家一直致
贫血是慢性肾脏病（CKD）的常见合并症之一，并且随着患者肾功能的退化，贫血的患病率和严重程度增加。近年来，CKD贫血的治疗取得了较大进展，从早年的外源性补充促红细胞生成素（EPO）或铁剂，进展到如今的低氧诱导因子-脯氨酰羟化酶抑制剂（HIF-PHI），全新机制的口服药物不断涌现，为肾内科医师提供了更多的选择。多年来，肾科专家一直致力于提升我国肾性贫血的诊疗水平，发布了多部共识及临床实践指南。
2022年7月22日，在中国医师协会肾脏内科医师分会2022年学术年会暨中国工程院医药卫生学部肾脏病前沿论坛（CNA 2022）上，上海交通大学医学院附属仁济医院倪兆慧教授全面解读了《中国肾性贫血诊断与治疗基层医生培训手册》，这是一部专门针对基层医生设计的培训手册，更注重临床实用性及可操作性，旨在助力我国肾性贫血诊疗水平和质量的提升。
一 我国肾性贫血的治疗现状
我国CKD患者大多合并肾性贫血，尤其是CKD 5期和透析患者，其患病率在64%~100%之间。然而，我国肾性贫血患者的治疗率与达标率都较低。一项调查显示，非透析CKD患者中，只有39.8%的贫血患者接受EPO治疗，27.1%患者接受铁剂治疗，22.7%的患者血红蛋白（Hb）小于70g/L时才开始治疗，治疗后Hb达标（110~120 g/L）率仅为8.2%。
二 肾性贫血的诊断与评估
第一，需明确患者是否存在贫血。参考世界卫生组织(WHO)的贫血诊断标准，并考虑患者年龄、种族及居住地海拔高度对血红蛋白的影响。
第二，需排除缺铁性贫血、维生素B12或叶酸缺乏引起的巨幼细胞性贫血、溶血性贫血、出血性贫血，以及地中海贫血、再生障碍性贫血和血液系统肿瘤等其他疾病导致的贫血。具体诊断流程参考下图（图1）。
图1 肾性贫血诊断流程
第三，需进行肾性贫血相关危险因素的评估。营养不良、透析不充分、炎症状态及继发性甲状旁腺功能亢进等可能导致肾性贫血患者病情加重和治疗低反应。同时，上述情况也是CKD患者，特别是终末期肾脏病患者的常见并发症。在患者确诊为肾性贫血后，医师可根据下表（表1）评估患者的危险因素，此外还需要考虑患者是否合并其他导致贫血的疾病，以便能够针对病因进行治疗。
表1 肾性贫血相关危险因素的评估指标
第四，一旦患者确诊为肾性贫血，建议定期监测相关指标。CKD3期以上患者应常规进行贫血筛查。此外，对于合并贫血和贫血初始治疗阶段的CKD患者，至少每月检测1次血常规、网织红细胞计数、SF和TSAT；对于贫血维持治疗阶段或Hb较为稳定的CKD患者，至少每3个月检测1次血常规以及SF和TSAT。具体监测指标可见下表（表2）。
表2 肾性贫血相关指标监测时机与频率
三 肾性贫血的治疗
肾性贫血的总体治疗目的是避免患者输血，减少心血管事件发生，改善认知功能和提高生活质量（图2）。
图2 肾性贫血总体治疗原则
其中，Hb靶目标设定为Hb≥110g/L，但不超过130g/L。应依据患者年龄、透析方式、生理需求及并发症情况个体化调整Hb靶目标。对于存在脑卒中、冠心病、肿瘤等病史患者，应根据原发病情况调整ESAs/HIF-PHI治疗的Hb靶目标。
而铁代谢指标的靶目标设定为SF>100ug/L且TSAT>20%，或者CHr>29pg/红细胞和（或）sTfR/log Ferritin比值≤2。应维持SF在200~500 μg/L之间， TSAT 在20%~50%之间。肾性贫血治疗期间，应密切监测ESAs/HIF-PHI及铁剂的不良反应，并给予及时治疗。
目前，肾性贫血的主要治疗方式包括铁剂、ESA和HIF-PHI等三类。
01
铁剂
倪兆慧教授提示，应根据患者的铁缺乏类型决定是否使用铁剂：1）对于绝对铁缺乏（非透析患者或腹膜透析患者SF<100 μg/L且TSAT<20%；血液透析患者SF<200 μg/L且TSAT<20%）患者，应给予铁剂治疗，无论患者是否接受ESAs或HIF-PHI治疗；2）当CHr2，提示患者存在功能性铁缺乏。对于此类患者应评估收益风险比后，决定是否给予铁剂治疗。
值得注意的是，由于HIF-PHI可增加肠道对铁的吸收，下调铁调素水平，促进肝细胞和巨噬细胞释放铁，从而增加机体利用铁、改善铁代谢素乱的能力，可考虑在缺铁患者中使用HIF-PHI改善铁代谢并纠正贫血。可根据表3选择适合患者的铁剂类型（口服铁剂/静脉注射铁剂），不良反应的应对及处理详见图2。
表3 口服/静注铁剂优缺点及适用人群
图2 静脉铁剂输注过程中出现的不良反应和处理流程
02 ESAs
在起始治疗阶段，需要根据CKD患者Hb水平和临床情况选择ESAs种类，并决定ESAs起始剂量。对于初始Hb偏高的患者，应适当降低ESAs起始剂量；对于既往患有脑血管病、血栓栓塞、癫痫或高血压的患者，ESAs起始剂量应控制在较低范围内。其具体治疗时机详见下表（表4），对于非透析肾性贫血患者，建议纠正绝对铁缺乏后Hb＜100g/L给予ESAs治疗，而对于接受透析治疗的肾性贫血患者，则建议尽量避免血液透析患者Hb＜90g/L时才开始使用ESAs治疗，为提高Hb＞100g/L部分患者的生活质量，可给予个体化ESAs治疗。
表4 ESAs治疗时机
而ESAs的剂量调整也是ESAs治疗的重点，主要注意以下3点：
①ESAs剂量调整的频率取决于初始治疗期间Hb浓度的上升速率以及维持治疗期间Hb浓度的稳定性，ESAs剂量调整最小间隔一般为2周；
②Hb增长速度随着个体对ESAs反应性而变化。严重感染或手术等可能影响ESAs反应性，需根据患者的临床状况重新调整ESAs剂量；
③Hb变异度是慢性肾脏病患者死亡的独立危险因素，其增长速度随着个体对ESAs反应性而变化，因此应密切监测Hb变化，个体化调整ESAs剂量。
ESAs具体剂量调整方案如下表（表5）。
表5 不同治疗阶段ESAs剂量调整方案
03 HIF-PHI
HIF-PHI的起始治疗时机为患者Hb<100 g/L，治疗期间定期评估高血压、高血钟症、心血管事件等临床事件，治疗靶目标可参考ESAs治疗。HIF-PHI治疗过程中，患者应适当补充铁剂。值得注意的是，对于大部分患者而言，口服和静脉注射铁剂的效果无明显差异。
此外，HIF-PHI治疗也有诸多注意事项。首先，医师应注意HIF-PHI不应与ESAs同时使用；其次，治疗过程中应注意控制Hb水平，患者Hb过高可增加血栓栓塞、血管通路栓塞形成的风险；此外，罗沙司他与他汀类、矿物质补剂或含多价阳离子药物（如碳酸司维拉姆、醋酸钙等）有相互作用，在于此类药物联用时需减少用量或间隔1h以上用药。
四 特殊人群肾性贫血治疗
对ESAs治疗低反应的患者不应仅仅增加ESAs剂量，首先应对病因进行排查和诊断，并针对性给予干预或治疗。主要考虑是否有铁缺乏、评估ESAs冷链和保存是否规范，患者是否为PRCA等情况。此外，对于ESAs反应过低的人群还可以补充左卡尼汀（补充左卡尼汀或可提高ESAs的反应），将ESAs更换为HIF-PHI等。建议此类患者采用个体化方案进行治疗。
而其他特殊人群的治疗建议可参照下图（图3）。
图3 特殊人群的肾性贫血治疗方案
参考文献：
1.陈香美,中国医师协会肾脏内科医师分会肾性贫血指南工作组. 中国肾性贫血诊治临床实践指南 [J] . 中华医学杂志, 2021, 101(20) : 1463-1502. DOI: 10.3760/cma.j.cn112137-20210201-00309.
2.倪兆慧. 《中国肾性贫血诊断与治疗基层医生培训手册》解读，CNA 2022, 2020-7-22.
专家简介
倪兆慧 教授
上海交通大学医学院附属仁济医院肾脏科主任医师，教授，博导，仁济医院大内科主任，内科住培主任和内科教研室主任
上海医学会肾脏病分会前任主委
上海市中西医结合学会专家委员会副主委
上海医院管理协会血液净化分会副主委
中华医学会肾脏病分会常委
中国医院管理协会血液净化分会副主委
中国中西医结合肾病学会秘书长
世界华人肾脏医师协会副会长
卫生部肾脏病质控中心委员
中国医促会血液净化工程技术分会常委
华东肾脏病协会副主委
多家杂志常务编委和编委
长期从事急慢性肾脏病防治的临床与基础研究。近年负责和参加多项国家级和省部级科研课题。主持和参加的课题曾获得多项国家级和省部级科研奖项。主编参编专著13本，发表论著280余篇，其中sci论文80余篇。
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